[Original SciAm article, in English]

A seguito dell’articolo pubblicato dal New York Times all’inizio del 2009, tradotto nel post precendente, molti medici sportivi hanno iniziato a mettere in guardia su quello che si sa, o meglio quello che non si sa della terapia al plasma ricco di piastrine: l’articolo era esageratamente ottimista per una terapia che nel 2009 era ancora molto sperimentale.
Scientific American ha quindi pubblicato un’intervista a fine 2009 per spiegare meglio ed in maniera più equilibrata la terapia. Di seguito trovate la mia traduzione in italiano.

Nel corso dell’articolo viene fatto riferimento a test clinici rigorosi, i cui risultati dovevano apparire al più in un anno: l’articolo era del 2009 ed ora siamo nel 2011. In particolare ora esiste la preliminary communication [JAMA. 2010;303(2):144-149] di uno studio a doppio-cieco effettuato in Olanda su 54 pazienti. I risultati sono abbastanza scoraggianti visto che sembra che ficcare un ago nel tendine dia gli stessi risultati. Le cause vengono affrontate anche nell’articolo di Scientific American e sembra possa essere dovuto a micro-emorragie o ad effetto placebo nel gruppo di controllo; questo in particolare quello che scrive il gruppo olandese (il pdf è pubblico)

[A] possible explanation for the improvement in the placebo group might be that the placebo response is amplified when a treatment is invasive and raises high expectations. This has also been demonstrated previously […]

Plasma Ricco di Piastrine, una Cura Efficace?
Scientific American, 18 dicembre 2009 — Carina Storrs

Strappi a tendini, muscoli e legamenti affliggono atleti di ogni sorta. Alcuni atleti — sia amatoriali che professionisti — si sono sottoposti, sperando in una guarigione da questi infortuni, ad una terapia basata su plasma ricco di piastrine (PRP). Per questo trattamento, viene estratta una fiala di sangue del paziente, circa 30ml, che viene poi processato in una centrifuga per separare il plasma ricco di piastrine dagli altri componenti. Il concentrato di piastrine viene quindi iniettato sul sito dell’infortunio. In teoria, i fattori di crescita che le piastrine secernano (senza includere l’ormone della crescita umano) dovrebbero stimolare la guarigione del tessuto.

Prima di partecipare a tutti e quattro i tornei majors di golf, Tiger Woods ha ricevuto quattro iniezioni di PRP nel ginocchio sinistro. Ed è forse grazie ad iniezioni di PRP nel gomito che il pitcher dei Los Angeles Dodger, Takashi Saito, è riuscito a tornare sulla montagnetta per i playoffs della Major League di Baseball nel 2008.

Sebbene sia da almeno la metà degli anni ’90 che chirurghi usano la terapia PRP per aiutare la guarigione della colonna vertebrale a seguito di incidenti e dei tessuti molli dopo interventi di chirurgia plastica, è solo nell’anno passato che si è iniziati ad applicare questa terapia per il trattamento di infortuni sportivi. “Il trattamento PRP ha preso veramente piede solo da gennaio. Ha ricevuto attenzione dopo che due giocatori dei Pittsburgh Steelers [Hines Ward e Troy Polamalu] se ne sono serviti prima di vincere il Super Bowl. Ed ora sempre più pazienti incominciano a richiedercelo,” ci dice Dennis A. Cardone, un dottore di medicina osteopatica presso lo Hospital for Joint Diseases della New York University (NYU). Cardone ha curato nell’anno passato 30 atleti amatoriali con terapia PRP.

Nonostante venga usata da molti atleti, l’efficacia della terapia PRP nella medicina sportiva rimane in dubbio. Come riportato dal New York Times martedì, il medico canadese Anthony Galea, uno dei pionieri nell’uso sportivo del PRP, è stato arrestato in Canada con l’accusa di contrabbandare l’ormone della crescita umano (human growth factor, HGH) e Actovegin negli Stati Uniti, dove queste sostanze potenzialmente dopanti sono illegali. Fu Galea a curare con PRP Woods ed altri atleti, tra cui Donovan Bailey medaglia d’oro olimpica nei 100m. L’arresto di Galea ha creato il sospetto che possa aver aggiunto HGH nella sua terapia PRP.

ScientificAmerican.com ha intervistato il dott. Cardone per cercare di rispondere alle molte domande legate alla PRP.

[Segue il testo dell’intervista]

Che atleti ha curato con terapia al plasma ricco di piastrine (PRP) nel corso dell’anno passato?
Di tutti i tipi: da runners a giocatori di basket, passando per quelli di football e cheerleaders. Anche un calciatore ed un giocatore di lacrosse.

In che modo è possibile aiutare la guarigione aumentando la concentrazione di piastrine nella zona infortunata?
In teoria, molti atleti hanno una qualche forma di tendinite, e.g., al tendine d’Achille, o al tendine rotuleo nel ginocchio o al gomito. Molti di questi infortuni diventano cronici a causa di continue lacerazioni microscopiche e cicatrizzazioni del tendine. Una delle ragioni per cui la guarigione di questi infortuni è tardiva, se avviene del tutto, è che la regione è poco vascolarizzata. L’esempio ideale è il tendine di Achille; questo tendine riceve, in generale, poco sangue per cui, quando si formano microlacerazioni o cicatrici, la guarigione che avverrebbe naturalmente è lenta e faticosa. La teoria è che iniettare un concentrato di piastrine dovrebbe provocare la risposta naturale del corpo umano dove questi fattori di guarigione o di crescita non riescono ad arrivare da soli.

Continua ad usare “in teoria”. Quali sono le prove scientifiche che la PRP funziona nel curare le tendiniti?
Vorremmo tutti vedere più dati scientifici in favore di questa terapia. Sebbene ci sia delle indicazioni a favore, non esistono ancora quegli studi a doppio-cieco e randomizzati che desideriamo avere. Gli primi studi presenti in letteratura mancano di rigore e si vorrebbero prove più certe in favore della terapia. Quello che vorremmo vedere è uno studio con 100 persone afflitte da tendinite al tendine d’Achille, 50 delle quali vengono iniettate con un placebo e 50 con PRP e vedere se esistono differenze nel tempo e modo di guarigione.

Per ora quello che abbiamo è qualcosa del tipo: ci sono 30 persone con il gomito del tennista, tutte vengono sottoposte alla terapia PRP e vengono seguite per un mese. Per cui tutto quello che è stato fatto è seguire questa popolazione senza un gruppo di controllo [che riceva solo un placebo]. Uno dei problemi con questa terapia è che in principio ci sono molti altri fattori di guarigione che agiscono in parallelo, in primo luogo c’è sempre il rischio di un effetto placebo ogni qualvolta venga usato un ago su di un paziente. Poi quando si usa un ago, come nel caso di PRP, è molto probabile causare qualche sorta di emorragia e questo è noto aiutare la guarigione [portando più piastrine nella zona]. Quindi anche solo piantare un ago ed aggravare il tendine favorirebbe la guarigione.

Lo studio più noto è stato compiuto più di un anno fa per un caso di gomito del tennista, ma il problema è che era di coorte. Della gente arriva e sa già quello che vuole, o sono pazienti per cui tutti gli altri trattamenti hanno fallito. Quello che deve essere chiaro a riguardo del trattamento PRP è che ora come ora non ci sono segni evidenti a favore.

Nuovi studi clinici?
Ovviamente. In sei mesi od al più in un anno, studi più rigorosi dovrebbero iniziare a dare risultati sulla cura di problemi alla cuffia dei rotatori [nella spalla], al tendine rotuleo o quello d’Achille ed al gomito del tennista.

Ho letto che esistono studi effettuati in vitro o su animali [topi e ratti]. Che cosa abbiamo imparato da questi studi?
Molti studi dei primi anni erano su animali o in vitro. I risultati erano molto positivi in favore degli effetti terapeutici della PRP. Ma questo è parte del problema: è fantastico avere studi su animali, ma abbiamo bisogno di studi sull’uomo.

Ma se non esistono prove rigorose, perché continua a prescrivere questa cura ai suoi pazienti?
Ci sono indicazioni positive da studi di coorte e ci sono storie personali in favore, per cui preferiamo dare quest’opzione a pazienti che non hanno visto miglioramenti dopo terapie più tradizionali.

Quale sono i risultati sui suoi pazienti?
Da esperienza personale direi che in generale hanno visto miglioramenti significativi: ci sono alcuni che non hanno visto molta differenza e ce ne sono altri che hanno avuto il risultato opposto. Direi che è per questo che continuiamo [ad usarla].

Un buon esempio è stato con un mio paziente afflitto da un problema al tendine d’Achille: aveva provato proprio tutto fino ad essere già pronto per un intervento chirurgico [per rimuovere il tessuto lacerato]: è stato a quel punto che abbiamo provato con la PRP. Ha finito con farne due e sembra essere guarito. Ma poi abbiamo anche altri, e.g., runners con infortuni cronici ai muscoli ischiocrurali [i muscoli del sottocoscia], e questi mi dicono che non hanno notato alcuna differenza.

Stimerei che circa un 60% dei miei pazienti migliora.

Quali sono le alternative?
Riposo, cambiare l’attività e qualche programma di riabilitazione che includa stretching e rafforzamento muscolare.

Per quanto tempo consiglia ai pazienti di provare queste terapie prima di considerare la PRP?
Una buona regola è probabilmente aspettare almeno due o tre mesi, ed in molti casi abbiamo aspettato anche di più: è una grossa spesa per il paziente. Le assicurazione non la coprono ed il costo si aggira dai 500$ ai 2.000$. Non credo sia nell’interesse del paziente di provarla subito all’inizio.

Ho letto di pazienti lamentarsi di un aumento del dolore a seguito dell’iniezione. Ha esperienze personali a riguardo?
Si, ad esempio il paziente che ho trattato per il problema al tendine d’Achille mi telefonava quasi ogni giorno dicendomi che l’iniezione aveva peggiorato di molto il dolore al tendine. Non c’è dubbio che possa far dolore fino ad un paio di settimane dopo il trattamento: è di per sé un tendine molto sensibile ed ora lo punzecchiamo con un ago e gli iniettiamo un qualche liquido estraneo. L’aumento di pressione e l’irritazione del tessuto provoca un peggioramento all’inizio, ma scompare dopo un paio di settimane.

Tiger Woods ha ricevuto diverse iniezione per il suo tendine rotuleo. È necessaria più di una iniezione?
Esiste uno studio per cui hanno impiegato un’iniezione alla settimana per tre settimane per il tendine rotuleo. Nello studio affermano di aver trovato una buona risposta ma non sappiamo come questa sia paragonata a giusto un’iniezione. In teoria, se tutto quello che sto facendo è catalizzare la risposta naturale del corpo umano, allora la prima iniezione dovrebbe essere più che sufficiente. Sappiamo che [la condizione] è cronica, ovvero degenerativa: non è possibile guarirne in appena una settimana.

Ha sottoposto alcuni dei suoi pazienti a più di un’iniezione?
Per alcuni con problemi al tendine d’Achille e al rotuleo, ma mai più di due. La seconda iniezione solitamente aiuta, ma ho sempre aspettato almeno due o tre mesi [dopo la prima iniezione].

Il suo gruppo sta partecipando a studi clinici sulla PRP?
Si, il dipartimento ortopedico del NYU Hospital for Joint Diseases sta compiendo alcuni studi, in particolare sulla cuffia dei rotatori; stiamo confrontando i risultati con plasma ricco di piastrine a quelli con iniezione di placebo e di corticosteroidi [un anti-infiammatorio]. Dovremmo avere i primi risultati in circa un anno.

Perché la PRP non è proibita per gli atleti nello stesso modo dell’ormone della crescita umano (HGH)?
Lo HGH viene usato come sostanza dopante, sebbene non sia certo che aumenti le prestazioni sportive o migliori la forza od il rendimento degli atleti. Inoltre non ci sono indicazioni in favore dello HGH come cura. Ora bisogna stressare che il PRP non è in alcun modo una sostanza dopante. Più che altro favorisce la naturale risposta curativa del corpo umano, ma non produce alcun vantaggio competitivo; le piastrine secernano fattori di crescita completamente diversi da quelli del HGH.

Crede che i risultati dei test clinici che appariranno nel corso del prossimo anno cambieranno come la PRP venga usata e quanto?
In un modo o nell’altro, sono convinto che i prossimi sei o dodici mesi cambieranno significativamente come pensiamo alla PRP. Sia positivamente che negativamente. Forse, questi studi ci indicheranno che è necessaria una seconda o terza iniezione. Per ora è tutto molto soggettivo. Gli studi ci diranno come usarla: quale dosaggio, in che tempi, ecc.

La morale è che per ora non sappiamo abbastanza della terapia PRP. Sappiamo che non è pericolosa, e la usiamo. Ci sono testimonianze che funziona. Ma quanto la useremo in futuro o per cosa sono domande che aspettano ancora una risposta.